Obbligo di registrare i near-miss (quasi infortuni): le indicazioni del D.Lgs. 81/08

Un near-miss (alternativamente qualificabile come “quasi-incidente” o “quasi-infortunio”) è definibile come “qualsiasi evento, correlato al lavoro, che avrebbe potuto causare un infortunio o danno alla salute (malattia) o morte ma, solo per puro caso, non lo ha prodotto: un evento quindi che ha in sé la potenzialità di produrre un infortunio“.

Se il focus del near-miss è legato al mondo della sicurezza e salute dei Lavoratori, tuttavia il concetto è ben estendibile anche al mondo dei rischi industriali rilevanti: in questo campo, l’obbligo di “analisi dell’Esperienza Operativa” ha effettivamente portato negli stabilimenti a RIR (Rischio di Incedente Rilevante) ad una abitudine all’analisi ed alla classificazione dei near-miss incidentali.

Ma ritornando al mondo della sicurezza e salute dei lavoratori, in senso lato possono inoltre far parte della categoria dei “near-miss” anche gli infortuni più lievi, con danni trascurabili, i quali sono peraltro esclusi anche dall’obbligo legislativo di registrazione e di comunicazione al SINP (Sistema Informativo Nazionale per la Prevenzione) a fini statistici: si tratta cioè di quegli eventi infortunistici lievi che non determinano giorni di assenza da lavoro (oltre quello in cui si è verificato l’evento) e che rischiano quindi di restare non registrati e men che meno analizzati a fini prevenzionistici.

Ma al di là dell’obbligo legislativo di registrazione, perché è invece importante provvedere alla raccolta ed analisi (per fattore causale) anche dei “near miss”?

La letteratura tecnica in materia di rischio, insieme all’esperienza operativa in azienda, ci insegna che il verificarsi di un evento con danni più o meno importanti è sempre associato al precedente verificarsi di numerose anomalie (malfunzionamenti o eventi imprevisti) e near miss, che non necessariamente producono quindi danni materiali o conseguenze sull’uomo: gli studi dimostrano che su 1000 incidenti, 3 sono infortuni con conseguenze rilevanti, 88 con effetti minori e i restanti sono cosiddetti quasi infortuni o near misses (definiti anche “near loss”), ossia episodi che -pur avendone il potenziale intrinseco- non hanno prodotto danni.

In una logica preventiva diventa allora oggettivamente importante che questi eventi di piccola dimensione, che -di fatto- possono essere qualificati come “segnali precursori” di possibili successivi eventi con danno, siano adeguatamente registrati, analizzati e condivisi poi in sede di formazione periodica dei Lavoratori, allo scopo di fare tesoro di quanto “non successo” per prevenirne le cause specifiche ed evitarne una loro ripetizione in futuro, fino al possibile temuto incidente.

In merito all’obbligo di registrare e valutare gli incidenti, near-miss e comportamenti pericolosi, nel D.Lgs. n., 81/08 si segnala -in particolare- l’art. 33 (“Compiti del servizio di prevenzione e protezione“).

Questo articolo prevede infatti che:
“1. Il servizio di prevenzione e protezione dai rischi professionali provvede:
a) all’individuazione dei fattori di rischio,”
(OMISSIS)
“e) a partecipare alle consultazioni in materia di tutela della salute e sicurezza sul lavoro, nonché alla riunione
periodica di cui all’articolo 35;”
(OMISSIS)
presupponendo così che i rischi SLL (sul luogo di lavoro) siano individuati proprio quali fattori di rischio, con il supporto della consultazione dei lavoratori, che vivono l’Azienda e le sue positività e negatività a livello di organizzazione e gestione del lavoro.

(approfondimenti sull’obbligo di registrazione dei near-miss in questo articolo dell’Avv. Rolando Dubini)

E’ chiaro però che i Lavoratori debbano preliminarmente essere adeguatamente sensibilizzati in merito all’importanza delle loro segnalazioni sulle dinamiche lavorative aziendali (compresa la segnalazione dei near-miss), e debba essere creato un “clima aziendale” che aiuti ed incentivi tale segnalazione:
* premiando (e non invece incredibilmente punendo) il segnalatore;
* limitando gli oneri legati alla segnalazione;
* valorizzando il gesto nei momenti di IFA (Informazione, Formazione ed Addestramento) aziendale;
* facendosi effettivamente carico della segnalazione, per successive modifiche migliorative (se necessarie);
* evidenziando i benefici della miglioria legata alla segnalazione, a vantaggio della sicurezza di tutti.

Le tecniche della psicologia del lavoro possono aiutare efficacemente in questo coinvolgimento dei lavoratori, a cui deve però affiancarsi una reale disponibilità positiva e ricettività da parte dell’azienda.

Ma al di là dei compiti (e responsabilità operative) specifiche verso i near-miss in capo all’RSPP aziendale, come introdotte superiormente, il monitoraggio e la successiva gestione dei near-miss è un compito che deve necessariamente coinvolgere l’intera Organizzazione.

Datore di Lavoro, Dirigenti, RSPP, Preposti e Lavoratori: in funzione della propria mansione, tutti sono chiamati a segnalare -e soprattutto poi a gestire- i near-miss: e se i near-miss sono normalmente attribuiti a carenze e mancanze di tipo operativo, non è detto che questi non siano invece collegabili a più preoccupanti e complesse carenze di tipo organizzativo.

In questo articolo parlavamo di rischi operativi e di rischi organizzativi, proprio cercando di contribuire a superare il vecchio schema logico che vede responsabile di infortuni ed incidenti il solo livello operativo (gli Operai): il quale ha certamente un ruolo preponderante nella generazione di near-miss, specie negli insediamenti industriali ad alto rischio, ma normalmente non ne è la causa unica.

Il modello di Reason (altrimenti conosciuto come “Swiss Cheese Model”) e l’esperienza operativa in Azienda ci conferma proprio sul fatto che un evento capita per una serie importante e consecutiva di “carenze”, normalmente di tipo operativo ma anche -risalendo a monte- di tipo organizzativo-gestionale.

Carenze spesso meno visibili, meno comprese, meno ritenute effettiva possibile origine di eventi negativi, e per questo più difficili da riconoscere e da gestire.

In questo senso è allora evidente l’importanza del coinvolgimento anche l’alta direzione aziendale nella gestione dei near miss, nelle figure del DDL e Dirigenti: questo coinvolgimento non trova tanto ragione in una possibilità di segnalazione diretta del near-miss medesimo, quanto invece nella motivazione e nella sensibilità verso una successiva fase di analisi e gestione del near-miss, a livello di (elenco indicativo e generico):
* IFA (Informazione, Formazione ed Addestramento) aziendale;
* revisione procedure, modifiche tecnico-gestionali;
* modifiche impiantistiche;
* tutto ciò che sia necessario per una adeguata prevenzione delle cause che oggi hanno portato all’accadimento di un near-miss.

Un near-miss che, proprio se non gestito, domani potrebbe diventare un incidente o un infortunio, con tutte le conseguenze a livello civile e penale per le persone fisiche, e magari anche per l’azienda (ex D.Lgs. 231/01).

Il Settore Formazione del Comitato Tecnico Professionale GPL – Milano